解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专

作者四川大学华西第二医院万朝敏

发热是儿童最常见症状之一，也是儿科门诊特别是急诊最常见的主诉之一，但在临床实践中，发热时如何使用解热镇痛药还存在一些问题，如发热儿童何时使用解热镇痛药，如何正确使用等。

作为这份《专家共识》的主要执笔人，非常高兴通过公益平台为大家进行解读，也希望能借此在网上与大家交流。

儿童发热概述、机制及影响

发热是指体温升高超出一天中正常体温波动的上限。通常采用肛温≥38℃或腋温37.5℃来定义。

发热是疾病常见表现之一，根据原因不同可分为感染性发热（病毒感染、细菌感染、非典型微生物感染等）和非感染性发热（风湿免疫性疾病、肿瘤、下丘脑体温中枢受损、产热和散热障碍等）。

发热通常是由发热激活物作用于机体，激活机体的内生致热原细胞，使之产生和释放内生致热原(EP)。

EP可作用于下丘脑体温调节中枢，引起体温调定点上移，通过产热增加，散热减少，导致发热。解热镇痛药可使上移的体温调定点恢复正常，但对其他原因所致发热可能没有效果。

在某种程度上，发热可以增强免疫细胞功能，提高对病原、肿瘤的防御能力，从而清除病原。同时，可以增加机体基础代谢率、增高神经系统兴奋性、增加心肺负荷，但在绝大多数脏器基本功能正常的病人中，影响较小，主要造成不适感，对危重病人易致病情恶化，特别是持续高热可引发细胞变性坏死，甚至发热相关的细胞因子风暴，危及生命。

儿童发热的处理原则

发热本身不会导致病情恶化或神经系统损害，查找并治疗引起发热的原因更为重要。

降温治疗的主要目标是减轻发热所致患儿的不适，即改善舒适度，而非单纯恢复正常体温。当然，特殊情况下，为保护脏器功能，应积极降温。

发热儿童的初始评估很重要，认真评估发热儿童病情和不适程度，有利于早期识别危重征象，及时干预，缓解不适症状，使患儿安全、相对舒适地渡过急性发热期。

一般情况下，可以从患儿的精神、情绪、进食、活动及睡眠等多个维度判断。主要推荐中文版《新生儿疼痛与不适量表》(EDIN)和Wong-Baker面部表情疼痛量表对0～5岁儿童发热舒适度进行评估。

评估儿童发热步骤

(1)识别有无可能危及生命的临床表现；

(2)舒适度评估；

(3)评估患有严重疾病或自限性疾病的可能性，不是必须立即做出确切诊断；

(4)查找病因，根据评估结果制定治疗策略。

常规评估包括测量并记录发热儿童体温、呼吸频率、心率及毛细血管再充盈时间。确认任何可能危及生命的临床特征，包括气道、呼吸、循环的异常及意识水平下降等。

在确定发热儿童有无立即危及生命的临床表现后，应进一步根据发热儿童的症状及体征评估其是否存在特定的疾病或局部感染灶，是否存在提示病情严重的非特异性症状或体征。

根据评估结果，可选择药物退热或改善舒适度的护理措施。2月龄以上儿童体温≥38.2℃伴明显不适时，可采用退热剂。对发热儿童进行恰当的护理可改善患儿舒适度，如温水外敷儿童额头、温水浴、减少穿着的衣物、退热贴、退热毯、风扇和降低室内温度等。

解热镇痛药的合理用药

解热镇痛药临床合理应用要坚持5R原则

合适的病人

合适的药物

合适的剂量

合适的给药时间

合适的给药途径

即针对非中枢性发热、非产热散热障碍患儿，推荐对乙酰氨基酚和布洛芬。

解热镇痛药临床应用中常见的问题

不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用；不推荐解热镇痛药与含有解热镇痛药的复方感冒药合用；长期发热儿童的退热治疗强调舒适程度；2月龄以下的婴儿、新生儿禁用解热镇痛药；

特殊情况下解热镇痛药的应用

热性惊厥及癫痫退热药不能阻止热性惊厥发作，对其无预防作用。哮喘目前仍有争议，尽量不用；心力衰竭与心功能不全患儿伴发热心功能不全患儿发热时应监测心功能状态，积极控制体温。可选用对乙酰氨基酚解热镇痛。KD急性期应用大剂量阿司匹林抗炎治疗，无需使用其他解热镇痛药。G6PD缺乏症对乙酰氨基酚属G6PD缺乏症患儿禁忌，布洛芬有肾脏损害，需权衡风险与获益谨慎使用。不推荐在疫苗接种后预防性使用退热药物。可降低疫苗接种的免疫反应与效果。全身麻醉术后恶性高热解热镇痛药无效。外胚层发育不良解热镇痛药无效。以物理散热降温为主。中枢性发热目前的退热药治疗和外部降温方法(降温毯等)无效。国际上新的更有效的治疗方法包括外部降温方法(如降温黏胶贴、体外用控温循环水浴)、内部降温方法(血管内导管循环控温盐水)。

退热药无效时的处理原则

退热药物多在30～60min后起效，不宜短期内重复使用，应间隔4h以上；应重点关注病因查找与治疗，辅以改善舒适度的护理措施。同时加强对患儿家长进行教育。

综上，新版专家共识主要说明解热镇痛药应用于退热治疗只是对症治疗的一种手段，主要目标是改善舒适度，而非单纯恢复正常体温，更重要的是查找并治疗引起发热的原因。

应用解热镇痛药要遵循5R原则，避免副作用。2月龄以上儿童体温≥38.2℃伴明显不适时，可采用退热剂，高热时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬。

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